构建“三维五化”模式：推动城乡精神障碍社区康复服务可持续发展的改革举措与发展路径

一、核心理念：从“三维”视角构建全人关怀服务体系

“三维”理念是服务的逻辑起点与价值归宿，适用于所有服务场景。

个体维度：坚持以患者为中心，尊重其主体性与潜能，通过专业方法促进其身心功能恢复与社会功能重建。

家庭维度：识别家庭既是支持资源也是需要被支持的对象，着力减轻照护负担，改善家庭互动与支持环境。

社会维度：致力于消除歧视与偏见，搭建社会融合桥梁，营造包容、接纳的社区环境。

这一理念要求服务供给必须超越单纯的疾病管理，转向涵盖生物、心理、社会多层面的全人关怀与支持。

二、核心路径：“五化”举措的城乡差异化实施策略

“五化”是实现“三维”目标的系统性操作路径，其在城乡的具体实施需结合资源禀赋进行差异化设计。

（一）管理精准化：构建弹性高效的基层服务网络

城市借鉴路径：

“专业网格+智能赋能”：在街道/社区层面，依托现有治理网格，嵌入专业社工或精神卫生管理员，实现“地域网格”与“专业服务”融合。利用社区信息化平台，建立服务对象电子档案库，实现动态更新、风险预警与服务提醒。

“精准分层与动态流转”：全面推广“红黄绿”三色动态分级管理制度。由社区精防医生、社工、家属代表等组成评估小组，定期对患者进行评估与分级，并据此分配服务资源（如红色高频访视、黄色定期服务、绿色常态关注），实现资源的精准投放。

（二）服务品牌化：打造本土化、分众化的服务产品

城市借鉴路径：

打造“服务品牌矩阵”：针对不同维度与需求，设计系列化品牌项目。如针对个体的“心晴驿站”（心理支持）、“活力工坊”（康复训练）；针对家庭的“家园同心社”（家属支持）；针对社会的“融爱社区行”（反歧视倡导）。通过品牌建设提升服务辨识度与吸引力。

发展“菜单式”与“项目式”服务：提供可供服务对象及家庭选择的“服务菜单”，同时围绕特定主题（如就业技能培训、社交重建小组）开展短期焦点项目，满足多元化、深层次需求。

（三）阵地标准化：建设因地制宜的实体服务支点

城市借鉴路径：

建设“嵌入式社区康复中心”：优先利用街道级党群服务中心、社区卫生服务中心、社区养老设施等现有公共空间，划设或改造出功能复合的“精神康复专区”，配备基础康复器材，实现资源共享、服务集成。

发展“移动服务驿站”：针对老旧小区、服务盲点，可通过“康复服务车”等形式，定期提供巡访、咨询、小型活动等流动服务，延伸服务触角。

（四）支持网络化：构建多元协同的资源整合平台

城市借鉴路径：

建立“医社融合”协作机制：推动社区卫生服务中心与精神专科医院建立紧密的转介、随访、培训协作关系。邀请专科医生定期下沉社区坐诊、督导、培训。

搭建“政社企校”联盟：联动民政、卫健、残联等部门政策与资源；引入高校社会工作、心理学专业力量进行督导、研究与实践；倡导企业履行社会责任，提供就业实习机会或物资捐赠。

善用媒体与数字平台：与本地媒体合作开展持续性公益宣传；利用微信公众号、短视频平台进行科普、服务宣传与线上支持。

（五）评估体系化：实施循证导向的持续改进机制

城乡共通路径：

建立“一人一档”动态档案：无论城乡，均应建立包含基本信息、服务记录、评估结果的核心档案。农村地区可采用纸质档案与简易电子表格相结合。

采用多元化评估工具：结合使用标准化心理量表、服药依从性记录、服务满意度问卷、关键事件记录等，从多角度评估服务成效。

开展定期服务复盘与督导：城市项目应进行季度或半年度数据分析与服务复盘；农村地区可由县级督导团队每半年至一年进行一次集中评估与反馈，指导服务改进。                                           作者：宋少康   编辑：宋少康